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お客様メールアドレス登録フォーム

　インターネットの普及に伴い、携帯メールやＰＣメールからのお問合せも多くなってきました。
そこで、当社のメールマガジン・ご継続のご案内など・・・
さまざまな分野での連絡手段として展開してゆこうと考えております。

　つきましては、お客様の情報をお知らせ頂けますようお願い申し上げます。

　今後、お客様への有意義なご連絡方法として活用させていただきますので
何卒ご協力いただけますようお願い申し上げます。

大阪インシュアランス　担当　香川
電話０７２−２７０−７８１１
ＰＣ用メール　info@kgw.net

※個人情報保護方針

※当社でご契約頂いておりますお客さまのみお願い申し上げます。

　
　　　　　 　　　　　　　例：富士太郎
お客様のお名前　:

　　　　　　 　　　　　　　　　例：kagawa@kgw.net
ＰＣ用メールアドレス　:

　　　　　　　　　　　　例：09073428817
携帯電話番号　:
　　　　　　　　　　　　　※ハイホンは不要です＾＾

　　　　　　　　　　　　　　例：kgw.hoken.osaka.1964@docomo.ne.jp
携帯メールアドレス　:


　　　　　　 　　例：昭和３９年１０月１６日
生年月日　:

ご意見など:

貴重なお時間をありがとうございました。